Rak pluća, 4.dio; Liječenje, rak pluća ne-malih stanica

Rak pluća, 4.dio; Liječenje, rak pluća ne-malih stanica

[box style='warning'] DRUGI doktor nastoji informirati bolesnike i sve ostale zainteresirane o načinu otkrivanja i liječenja bolesti u skladu sa novijim saznanjima medicinske struke na jednostavan i razumljiv način. Neke od navedenih dijagnostičkih i terapijskih mogućnosti predstavljaju zadnji napredak medicinske struke općenito te je moguće da nisu dostupne u Republici Hrvatskoj. Informacije i sadržaji izneseni na ovim stranicama općenitog su i isključivo informativnog karaktera te služe samo kao smjernice u boljem razumijevanju zdravstvenog stanja. One ne predstavljaju specifičnu uslugu davanja medicinskog savjeta za pojedinačne slučajeve, niti konačan savjet liječnika te isti ne mogu zamijeniti liječnički pregled, odnosno savjete i preporuke od strane liječnika specijaliste.[/box]

LIJEČENJE

Liječenje raka pluća ovisi o stupnju proširenosti bolesti, histološkom tipu tumora te općem stanju bolesnika. U određivanju i planiranju liječenja, odvojeno se pristupa tipovima bolesti: rak pluća ne-malih stanica i rak pluća malih stanica. Kirurški zahvat, kemoterapija i radioterapija (zračenje) su tri standardna oblika liječenja raka pluća. Oni se koriste samostalno ili u kombinaciji. Kirurški zahvat pruža najveće izglede za ozdravljenje, a kod terapije zračenjem, kemoterapijom i njihovim kombinacijama se postiže poboljšanje kvalitete i produženje života.

 

Opće stanje bolesnika se procjenjuje prema ocjenskoj skali  (ECOG ili Karnofsky). To su standardizirana mjerila i kriteriji koje koriste liječnici u procjeni napredovanja bolesti, utjecaju bolesti na svakodnevni život i sposobnosti bolesnika kako bi mogli odrediti odgovarajuće liječenje i procijeniti prognozu.


RAK PLUĆE NE-MALIH STANICA

STADIJ 1

Vrlo mali broj bolesnika se otkrije u ovom ranom stadiju bolesti. Kirurški zahvat je metoda izbora u liječenju raka pluća ne-malih stanica u stadiju I. Prije planiranja kirurškog zahvata potrebno je provesti opsežnu predoperativnu procjenu preostale plućne rezerve (testovi plućne funkcije). Temeljem te procjene, donosi se odluka o optimalnom kirurškom postupku (ograničena resekcija, lobektomija=odstranjenje plućnog režnja, pulmektomija=odstranjenje plućnog krila). Cilj ovog liječenja u stadiju 1 je uklanjanje tumora u cijelosti kako bi se osiguralo potpuno izlječenje.  Stoga se nastoji maksimalno radikalno ukloniti i okolno tkivo (dovoljna vidljiva udaljenost resekcijskih rubova od tumora), jer je opasnost od lokalnog recidiva veća kod ograničene resekcije.

Tijekom kirurškog zahvata moraju se pretražiti i histološki ili citološki pregledati limfni čvorovi korijena pluća i  sredoprsja (mikroskopski dokazana odsutnost tumorskih stanica na resekcijskom rubu tzv. „R0 resekcija“). To je potrebno za definitivno određivanje stadija proširenosti bolesti, utvrđivanje opsega kirurškog zahvata te planiranje daljnjih dijagnostičkih i terapijskih postupaka.

U nekim slučajevima se prilikom kirurškog zahvata, odnosno nakon histološkog pregleda uklonjenog tkiva, mogu otkriti metastazama zahvaćeni limfni čvorovi u sredoprsju koji nisu bili vidljivi tijekom dijagnostičkog postupka i predoperativne pripreme. Ova situacija zahtjeva ponovnu procjenu stadija bolesti i adekvatnu prilagodbu terapijskih postupaka.


(kliknite ovdje za uvećani prikaz)

Kod bolesnika gdje opće stanje ne dozvoljava kirurški zahvat, bilo zbog drugih bolesti koje mogu biti istovremeno prisutne bilo zbog odbijanja samog bolesnika, liječenje se može nastaviti alternativnim metodama kao što su radiofrekvencijska ablacija i stereotaksijska ablativna radioterapija.

Korisna uloga postoperativnog zračenja nije dokazana kod bolesnika s čistim resekcijskim rubovima u ovom stadiju bolesti pa se ne preporuča. Prema podacima kliničkih istraživanja postotak povrata bolesti, gledajući dugoročno u ovom stadiju bolesti, je podjednak u slučaju samo praćenja bolesnika ili primjene adjuvantne (dodatna, postoperativna) kemoterapije. Kod preporuke za adjuvantnu kemoterapiju valja razmotriti sve moguće rizike i koristi za bolesnika.

STADIJ 2

Planiranje liječenja, u bolesnika s ovim stadijem bolesti, treba povjeriti multidisciplinarnom timu stručnjaka u kojem, uz onkologa, sudjeluju kirurg, pulmolog, radiolog, patolog, psiholog, a po potrebi i drugi subspecijalisti, jer u obzir dolazi nekoliko modaliteta liječenja. Lokacija tumora je glavna odrednica u planiranju liječenja. Kad god je moguće, metoda izbora je kompletna resekcija. Ona i u ovom slučaju ovisi o općem stanju bolesnika, odnosno predoperativnoj procjeni preostale plućne rezerve.

Kako veća tumorska masa (T2 i više) i širenje tumora u obližnje limfne čvorove (N1) nose veći rizik za prisustvo malignih stanica u malim, nevidljivim količinama izvan pluća, za stadij 2 se preporuča bolesnike dodatno liječiti s nekoliko kemoterapijskih ciklusa iako su resekcijski rubovi negativni. U ovim situacijama obično nije nužno provesti i terapiju zračenjem, osim ako je prisutan neki od nepovoljnih čimbenika  kao npr. kada se ne može adekvatno pregledati limfne čvorove u sredoprsju; kada tumor raste i izvan limfnih čvorova; postoji puno limfnih čvorova u okolici tumora koji su zahvaćeni metastazama ili kada tumor doseže u blizinu resekcijskih rubova. U situacijama kada se otkriju pozitivni resekcijski rubovi nalazom patologa, postoji opcija da se ponovi kirurški zahvat te da se kod tumora manje veličine dodatno provede kemoterapija, a u većih tumora se kemoterapija kombinira i sa zračenjem.

Kod tumora koji su smješteni u najgornjim dijelovima pluća često dolazi do prodiranja tumora u neku od struktura ili tkiva sredoprsja te je u tim situacijama optimalno prvo primijeniti kemoradioterapiju  (zajednička primjena kemoterapije i zračenja) kako bi se tumorska masa smanjila. Time se omogućuje potpunije kirurško odstranjivanje tumora. Nakon operacije se dodatno provodi kemoterapija samostalno ili u kombinaciji sa zračenjem, ovisno o situaciji. Slična opcija dolazi u obzir i kod tumora koji su prodrli u stjenku prsnog koša ili su procijenjeni kao neoprabilni tumori u prvoj fazi liječenja stadija 2 bolesti.


(kliknite ovdje za uvećani prikaz)

 

STADIJ 3A

Liječenje bolesnika u stadiju 3A je vrlo kontroverzno, jer i kirurška resekcija, kemoterapija, terapija zračenjem, ili kombinacija bilo kojeg od tih modaliteta može biti optimalan izbor, ovisno o kliničkoj situaciji. Taj stadij je i područje aktivnog istraživanja znanstvenika upravo zbog slabih dugoročnih rezultata liječenja te zbog niske stope operabilnosti i vrlo malog broja bolesnika koji postižu dugoročnu korist kod samostalne primjene zračenja.

Kod bolesnika u stadiju 3A, gdje se biopsijom limfnih čvorova sredoprsja potvrdi odsustvo metastaza u istima, treba liječenje započeti kirurški ako se testovima plućne funkcije to dodatno opravda. Tijekom kirurškog zahvata moraju se uzeti uzroci limfnih čvorova sredoprsja, odnosno odstraniti limfni optok pluća. Ako su resekcijski rubovi negativni i ne nađe se tumorskih stanica u limfnim čvorovima sredoprsja, liječenje se nastavlja kemoterapijom, a zatim dodatno zračenjem. Kada se otkriju pozitivni resekcijski rubovi nalazom patologa, potrebno je prvo primijeniti kemoradioterapiju  (zajednička primjena kemoterapije i zračenja) te dodatno kemoterapiju.

[box]Stanja gdje su tumorom zahvaćeni limfni čvorovi sredoprsja imaju ograničen uspjeh kirurškog liječenja, Stoga se kod tumora sa zahvaćenim limfnim čvorovima na istoj strani kao i zahvaćeno plućno krilo, ali bez zahvaćenih okolnih struktura u prsima, liječenje započinje zajedničkom primjenom kemoterapije i pune doze zračenja ili samo kratkom kurom kemoterapije ovisno o općem stanju bolesnika i eventualno dobi. Nakon provedenog liječenja se procjenjuje mogućnost operativnog zahvata. Ako je došlo do usporenja rasta tumora, kirurški zahvat može biti opcija te se nakon njega nastavlja s kemoterapijom i/ili zračenjem, ovisno o režimu koji je primijenjen prije operacije. U slučaju da tumor ne reagira i nastavi s rastom, bolesnik nije operabilan i primjenjuje se terapija zračenjem uz moguće dodavanje kemoterapije, ovisno o režimu primijenjenom prije operacije.[/box]

Kod tumora u stadiju 3A koji su se proširili na okolne strukture sredoprsja, operacija može biti terapija izbora, ako se bolest nije proširila izvan pluća, odnosno na druge limfne čvorove. Liječenje se nastavlja kemoterapijom, ako su resekcijski rubovi negativni, a ako nisu provodi se kemoradioterapija uz dodatnu kemoterapiju ili eventualno ponavlja kirurški zahvat uz kemoterapiju. Alternativna opcija je da se prije operacije bolesniku da kemoterapija ili primjeni kemoradioterapija te potom operira i ovisno o nalazu na resekcijskim rubovima dodatno liječi. Kod neoperabilnih tumora, kemoradioterapija koja se nastavlja dodatnom kemoterapijom je metoda izbora.

Rijetki slučajevi bolesnika s tumorom koji se nalazi i u drugim režnjevima istog plućnog krila ili sa satelitskim tumorskim tkivom koje se nalazi u istom režnju mogu biti potencijalno operabilni, ako nemaju drugih metastaza. Njihovo liječenje se nastavlja kemoterapijom kod čistih rubova, odnosno kemoradioterapijom kod pozitivnih rubova, ako to opće stanje dozvoljava.

(kliknite ovdje za uvećani prikaz)

STADIJ 3B

Bolesnici u stadiju 3B bolesti obično nisu kandidati za kiruršku resekciju i najbolji način liječenja se provodi s kemoterapijom u kombinaciji s kemoradijacijom ili samom radijacijskom terapijom, ovisno o proširenosti bolesti, mjestima zahvaćenim tumorom te općim stanjem bolesnika.

Kod bolesnika gdje postoji sumnja na zahvaćenost limfnih čvorova sredoprsja na suprotnoj strani, potrebno je biopsijom potvrditi prisutnost tumorskih stanica. Ako je nalaz pozitivan, odnosno potvrdi se stadij 3B, liječenje se provodi kemoradioterapijom uz dodatnu kemoterapiju. Ovaj plan liječenja je pokazao bolje  preživljavanje u odnosu na samu kemoterapiju nakon čega slijedi terapija zračenjem. Bolesnici koji nisu kandidati za kemoterapiju ili modalitet kombiniranog liječenja zbog svog općeg zdravstvenog stanja, mogu imati koristi od terapije zračenjem kako bi se ublažili simptomi otežanog disanja, kašlja i hemoptize (krvavi iskašljaj).

STADIJ 4

Bolesnike s uznapredovanim rakom pluća treba detaljno pregledati kako bi se procijenilo prisustvo udaljenih metastaza. Njihovo liječenje ovisi o lokaciji metastaza.

Nakupljanje malignog pleuralnog (plućni izljev) ili perikardijalnog (srčani izljev) izljeva zahtijeva osim lokalne terapije u smislu drenaže izljeva i liječenje kemoradioterapijom uz dodatnu kemoterapiju.

Bolesnici s izoliranim sinkronim čvorovima (bilo u istoj ili suprotnoj strani pluća), trebaju biti tretirani kao dva odvojena primarna tumora, ako nisu zahvaćeni limfni čvorovi. Prije liječenja svakako treba provjeriti postojanje okultnih (slabo vidljivih) udaljenih metastaza (PET/CT oslikavanje) kako eventualno kirurško liječenje ne bi bilo kontraproduktivno.

Udaljene metastaze u mozgu mogu biti liječene kirurški, ako je prisutan samo izolirani čvor i primarna bolest je dobro kontrolirana. U obzir dolazi i stereotaksijska radiokirurgija (gamma knife) koja se kombinira s radioterapijom cijelog mozga. Ova terapija se također primjenjuje u bolesnika koji imaju kirurški nedostupne metastaze ili su one brojne.

[box type="info"]Metastaze u nadbubrežnim žlijezdama se relativno česte (33%) kod bolesnika s rakom pluća. Svaka sumnjiva tumorska masa koja se pronađe dijagnostičkim postupkom, treba biti bioptički provjerena kako bi se isključila česta mogućnost benigne tvorbe. Ako se dokaže maligna metastaza, u stanjima gdje to osnovna bolest i opće stanje bolesnika dozvoljavaju, idealno je kirurški odstraniti metastatsko tkivo. U suprotnom, primjenjuje se kemoterapija.[/box]

Bolesnici u ovoj uznapredovanoj fazi bolesti mogu imati razne smetnje, ovisno o širenju tumorske mase. U tim situacijama se provode raznovrsni postupci liječenja usmjereni na ublažavanje i uklanjanje simptoma bolesti.

PRAĆENJE I KONTROLA BOLESNIKA

Učinak terapije procjenjuje se stupnjem regresije tumorske mase (potpun odgovor-nestanak svih postojećih lezija; djelomičan odgovor-redukcija tumorske mase za 50% bez pojave novih lezija; bez odgovora-nema promjene u veličini lezije ili je regresija manja od 50%; progresija-porast lezije). Najvažniji element procjene učinkovitosti liječenja je petogodišnje preživljenje uz ocjenu kvalitete života. Praćenje uspjeha liječenja se kontrolira redovitim fizikalnim pregledom, prilikom kojeg se procjenjuje opće stanja bolesnika te laboratorijskim testovima. Dodatno se dijagnostičkim postupkom – spiralni CT s kontrastom, svakih 4-6 mjeseci unutar prve dvije godine, provjerava eventualna pojava recidiva. Nakon tog perioda, CT grudnog koša se ponavlja jednom godišnje. Ako dođe do recidiva bolesti, bilo lokalnog recidiva (na plućima) ili  pojave udaljenih metastaza, liječenje se prilagođava novonastalom stadiju bolesti i općem stanju bolesnika. U bolesnika s recidivirajućom bolešću, prije provođenja liječenja valja utvrditi detaljnije tip i karakteristike tumorskog tkiva pomoću molekularnih markera kako bi se mogla odabrati najbolja terapijska opcija.


PROGNOZA BOLESTI

U trenutku postavljanja dijagnoze samo mali broj bolesnika (oko 15%) su u stadiju 1 bolesti, a preko polovice bolesnika se nađe u krajnjem stadiju s bolešću proširenom i na druge udaljene organe. Tako se najbolji uspjesi liječenja postižu u najranijem stadiju bolesti. Ukupno petogodišnje preživljenje za stadij 1 raka pluća ne-malih stanica, nakon kirurške resekcije, se kreće od 45-65%, ovisno o podstadiju (1A ili 1B) i lokalizaciji tumora.

[box]Osim ranog stadija bolesti, kao dobri prognostički čimbenici služe dobro opće stanje bolesnika, gubitak tjelesne težine manji od 5% i ženski spol. Dob bolesnika se nije pokazala kao značajan prognostički čimbenik, ali su biološki prognostički markeri, kao K-ras mutacija, p53 mutacija i drugi značajni predskazatelji negativne prognoze.[/box]

Kod tumora koji su smješteni u najgornjim dijelovima pluća (stadij 2B ili 3A) i gdje je provedeno optimalno liječenje koje uključuje prvo primjenu kemoradioterapije  i zatim kirurško odstranjivanje tumora, ukupno petogodišnje preživljenje iznosi prosječno 40%. Bolesnici u stadiju 3A sa zahvaćenim okolnim strukturama sredoprsja, kod kojih je operacija bila terapija izbora, mogu očekivati preživljenje od oko 30%. U stadiju 4, s izoliranim metastazama u mozak, bolesnici liječeni kirurški mogu postići ukupno petogodišnje preživljenje u rasponu od 10-20%.

Tereza Šarić, dr,med


Povezani članci

Tumori mozga – 3.dio; Astrocitni tumori; Oligodendroglijalni tumori

[box style='warning'] DRUGI doktor nastoji informirati bolesnike i sve ostale zainteresirane o načinu otkrivanja i liječenja bolesti u skladu sa

Novi pristup ranom otkrivanju raka pluća

Rak pluća je bolest u kojoj se stanice raka (maligne) nalaze i nekontrolirano rastu u plućnom tkivu. Svojim rastom takve

Sustavno liječenje raka, 3.dio; Hormonska terapija

[box style='warning'] DRUGI doktor nastoji informirati bolesnike i sve ostale zainteresirane o načinu otkrivanja i liječenja bolesti u skladu sa